Статусы связанные с временем

Оглавление

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, проявляю- щееся повторными непровоцированными приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, когнитивных, психических функций, обусловленных чрезмерными нейрональными разрядами в сером веществе коры головного мозга.

Представленное определение содержит два важных положения: 1) только повторные приступы являются основанием для установления диагноза эпилепсии; 2) к эпилепсии относятся спонтанные, непрово- цируемые приступы (исключение составляют рефлекторные формы, например, фотосенситивная эпилепсия). Не являются эпилепсией фебрильные судороги, а также судороги, возникающие при острых заболеваниях головного мозга (например, при энцефалите, субдуральной гематоме, остром нарушении мозгового кровообращения и пр.).

Современные представления о заболевании начали складываться только с конца XIX в. Дж. Джэксон в 1888 г. определял эпилепсию как «...случайное, внезапное и чрезмерное локальное нарушение серого вещества головного мозга»; описал «ункусные атаки» (обонятельные галлюцинации при височной эпилепсии) и «сновидные состояния» (приступы с нарушением психических функций). А.Я. Кожевников (1898) разделил все формы эпилепсии на «органические» (по современной терминологии - симптоматические) и конституциональные (идиопатические). Первую попытку классификации эпилептических приступов предпринял английский невролог В. Говерс в 1903 г. Синдромологический подход в диагностике эпилепсии установили В. Леннокс в 1961 г., Х. Гасто в 1966 г. и Г. Доозе в 1980 г. Весомый вклад в изучение эпилепсии внесли отечественные ученые П.М. Сараджишвили и В.А. Карлов.

В конце XX в. эпилепсия стала излечимым заболеванием. Современная классификация эпилептических синдромов 1989 г. констатирует, что существует множество форм эпилепсии (синдромов), имеющих свои закономерности течения и прогноз развития в зависимости от того, какие электрические разряды происходят в коре головного мозга, где они локализуются, как распространяются и трансформируются и какие приступы при этом возникают у больного. В изучении эпилепсии важную роль играют методы нейровизуализации (КТ, МРТ с высоким разрешением, ПЭТ, SPECT), цифровая ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинг. В настоящее время примерно 65% случаев эпилепсии полностью излечимы; в 20% случаев это достигается хирургическими методами.

Изменилось и отношение к больным, улучшилась их социальная адаптация. Однако до сих пор многие механизмы патогенеза этого тяжелого заболевания не изучены; существует большое количество атипичных форм, значительно затрудняющих точную диагностику; по-прежнему остаются некурабельными некоторые резистентные формы эпилепсии.

Распространенность эпилепсии в общей популяции достигает 0,5-0,75%, а в детской - 1%. У 75% пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте, являясь одним из самых частых патологических состояний детской неврологии.

Все формы эпилепсии по этиологии подразделяются на идиопатические, симптоматические и криптогенные.

Для идиопатических форм характерны нормальный интеллект, отсутствие очаговых симптомов и структурных изменений головного мозга у пациента, а также наследственная предрасположенность (случаи эпилепсии у родственников). Этиология обусловлена главным образом каналопатиями - генетически детерминированной диффузной нестабильностью мембран нейронов. Идентифицированы гены трех основных моногенно наследуемых форм эпилепсии: аутосомно-доминантной лобной эпилепсии с ночными пароксизмами (локусы 20ql3.2 и 15q24), доброкачественных семейных судорог новорожденных (локусы 20ql3.2 и 8q24) и генерализованной эпилепсии с фебрильными судорогами плюс (локус 19ql3.1, мутация гена SCN1B; 2q21-q33, мутация гена SCN1A). Другие формы детерминированы несколькими генами (полигенное наследование). К ним относятся юношеская миоклоническая эпилепсия, роландическая эпилепсия, доброкачественная парциальная (семейная) эпилепсия младенчества и др. С практической точки зрения необходимо помнить, что если один из родителей болен идиопатической эпилепсией, вероятность рождения больного ребенка составит не более 10%.

Симптоматические формы эпилепсии характеризуются обязательным наличием морфологического субстрата: опухолей, кист, глиальных рубцов, аномалий мозга и аневризм. Их выявляют с помощью методов нейровизуализации.

Термин «криптогенный» («предположительно симптоматического генеза») определяет те формы эпилепсии, причина которых остается невыясненной даже при применении всех современных методов обсле- дования. Например, в случае сочетания эпилепсии с гемипарезом или врожденной умственной отсталостью предполагается симптоматический характер заболевания, но при КТили МР-исследовании изменения в мозге не выявляются.

Фокальные приступы и формы эпилепсии объясняет концепция коркового «эпилептогенного очага», играющего роль «водителя ритма». Возникший в нем гиперсинхронный разряд вовлекает большое количество нейронов коры, распространяясь на соседние участки головного мозга.

При генерализованных формах эпилепсии приступы генерализованы с самого начала, что подтверждается данными ЭЭГ (билатерально синхронное распространение на оба полушария). Патогенез генерализованных форм эпилепсии до настоящего времени недостаточно ясен. Ведущая таламо-кортикальная гипотеза объясняет возникновение первичной генерализации интегративной системой, состоящей из коры головного мозга и таламуса (таламо-кортикальный и кортико-таламический пути). Источник разрядов предположительно находится в коре головного мозга, таламо-кортикальные связи осуществляют синхронизацию генерализованных пик-волновых разрядов, а ретикулярная формация ствола (прежде всего среднего мозга) модулирует уровень «гиперчувствительности» коры к разрядам. В распространении и генерализации эпилептического разряда также принимают участие поясная извилина, орбито-фронтальная кора, амигдало-гиппокампальный комплекс, черная субстанция. При раздражении таламо-кортикальной системы на ЭЭГ может возникать генерализованная пик-волновая активность, а также билатерально синхронные пароксизмальные разряды ритмических дельта-волн.

Первично генерализованная эпилепсия возникает при условии аномально высокой возбудимости таламо-кортикальной системы. Уровень возбудимости, вероятно, детерминируется генетически и обусловлен нестабильностью мембран нейронов и невозможностью поддержания нормального градиента ионов Na, K и Cl.

Классификация эпилептических приступов была принята Международной лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 г. в Киото (Япония). Эпилептические приступы подразделяют на: 1) фокальные (очаговые, фокальные, локальные, локально обусловленные); 2) генерализованные; 3) не классифицируемые (табл. 20).

Фокальные (фокальные, очаговые) приступы диагностируются в том случае, когда в начале пароксизма имеются четкие клинические и электрофизиологические критерии вовлечения определенных структур головного мозга. Например, при клонических судорогах половины лица и руки с одной стороны (фациобрахиальные приступы) эпилептический очаг находится в средненижних отделах передней

центральной извилины; при обонятельных галлюцинациях - в области крючка височной извилины; при фотопсиях - в коре затылочной доли; при «провалах мыслей» (дисмнестических приступах) - в лобной доле и т.д. При простых парциальных приступах сознание не нарушено. На ЭЭГ во время приступа отмечается локальный эпилептический разряд, начинающийся в соответствующей области коры большого мозга.

Очаговый приступ со вторичной генерализацией может начинаться как парциальный, но затем переходит в генерализованный, вовлекая все мышцы туловища и конечностей, с распространением эпилептиформной активности на ЭЭГ на оба полушария.

Сложные фокальные приступы протекают с нарушением сознания (во время приступа пациент не реагирует на обращенную речь, не выполняет команды, амнезирует приступ). ЭЭГ во время сложного парциального приступа выявляет одноили двусторонний эпилептический разряд, чаще в височных или лобных отведениях (табл. 21).

К генерализованным приступам относят типичные и атипичные абсансы, клонические, тонические, клонико-тонические и атонические приступы, а также миоклонии.

Таблица 20. Международная классификация эпилептических приступов (Киото, 1981)

Установлено, что эпилепсия не является единым заболеванием с различными приступами, а подразделяется на отдельные формы -

эпилептические синдромы. Они характеризуются устойчивой взаимосвязью клинических, электрических и анатомических критериев; различаются по реакции на антиэпилептическую терапию и по прогнозу (табл. 21).

Таблица 21. Изменения на ЭЭГ при разных приступах

Абсансы

Генерализованная билатерально синхронная и симметричная пик-волновая активность с частотой 3 Гц

Атипичные абсансы

Нерегулярная медленная пик-волновая активность менее 2 Гц, генерализованная, обычно асимметричная

Миоклонический приступ

Генерализованная билатерально синхронная пикили полипик-волновая активность

Тонико-клонический приступы

Генерализованная быстрая активность в виде множественных пиков и комплексов пик-волна

Межприступный период

Эпилептиформная активность может отсут- ствовать

Таблица 22. Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989)

1. Локализационно-обусловленные формы эпилепсии (фокальные, локальные, фокальные)

1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом)

- Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центральновисочными пиками (роландическая).

- Эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами.

- Первичная эпилепсия чтения.

1.2. Симптоматические

- Хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия (синдром Кожевникова).

- Приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации.

- Другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге.

1.3. Криптогенные

Следует отметить, что за прошедшее после 1989 г. время стало очевидно несовершенство классификации, поскольку в нее не вошли некоторые формы (например, синдром псевдоленнокса). Кроме того, многие симптоматические формы синдрома Веста и синдрома Леннокса-Гасто не относятся к генерализованной эпилепсии, поскольку представляют собой парциальную эпилепсию с феноменом вторичной билатеральной синхронизации. В 2001 г. Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (табл. 22). Кроме классического деления на фокальные и генерализованные приступы, в нем указано, что в отношении многих доброкачественных и самокупирующихся эпилептических синдромов термин «эпилепсия» следует заменять на «приступы». Например, не «алкогольная эпилепсия», а «приступы, связанные с отменой алкоголя» и т.д. Описано много новых форм эпилепсии как четко установленных, введены новые термины. Термин «парциальные приступы и парциальные эпилепсии» заменен на «фокальные приступы и фокальные формы эпилепсии»; «криптогенные формы» на «вероятно симптоматические формы». В определении синдромов рекомендована замена слова «судороги» на «приступы». Понятие «приступы» значительно шире понятия «судороги», и далеко не все приступы проявляются именно судорогами. Упразднено подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от нарушения сознания, так как в большинстве случаев оценка уровня сознания остается ориентировочной. Достоинством классификации является разработка концепции детских эпилептических энцефалопатий.

Диагностика эпилепсии включает следующий алгоритм:

1. Описание пароксизмального события (возможно исключительно по данным анамнеза).

2. Классификация приступов (анамнез, клиника, ЭЭГ, видеоЭЭГ-мониторинг).

3. Диагностика формы (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГмониторинг, нейровизуализация).

4. Установление этиологии (МРТ, кариотипирование, биохимические исследования, биопсия мышц и пр.).

5. Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации.

Диагноз эпилепсии является клинико-электро-анатомическим. В XXI в. для установления точного диагноза эпилепсии недостаточно иметь описание приступов, представленное родственниками. Необходимо электроэнцефалографическое подтверждение (электрический критерий), а также проведение методов нейровизуализации (анатомический критерий). Для точного определения диагноза и назначения правильной терапии, кроме рутинных методик, необходимо проведение длительного ЭЭГ-видеомониторинга, ночного ЭЭГ- мониторинга, высокоразрешающей МРТ в режиме 3D-визуализации и т.д.

14.1. Идиопатические фокальные формы

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая эпилепсия) [РЭ] - характеризуетсяся короткими фарингооральными и гемифациальными моторными приступами, возникающими обычно при пробуждении и засыпании, а также типичными изменениями на ЭЭГ (рис. 14.1). РЭ - самая частая форма эпилепсии в детском возрасте. Показатель заболеваемости составляет 21 на 100 000 детского населения.

Заболевание начинается в возрасте от 2 до 14 лет (максимум в 7-9 лет), чаще болеют мальчики. Характерны простые фокальные приступы, возникающие в 80% случаев при пробуждении или засыпании. Приступ начинается с соматосенсорной ауры: ощущения покалывания, онемения с одной стороны в области глотки, языка, десны. Затем пациенты издают своеобразные горловые звуки типа «бульканья», «хрюканья», «полоскания горла»; отмечается гиперса- ливация и анартрия (фарингооральные приступы). Характерны судороги мимических мышц: односторонние тонические, клонические

Рис. 14.1. ЭЭГ ребенка 4 лет с роландической эпилепсией

или тонико-клонические судороги мышц лица, губы, а также языка, глотки, гортани (гемифациальные приступы). У 20% больных судороги распространяются с мышц лица на гомолатеральную руку (бра- хиофациальные приступы); примерно в 8% случаев они появляются и в ноге (унилатеральные приступы). По мере развития заболевания приступы могут изменять сторонность.

Вторично-генерализованные судорожные приступы отмечаются у 25% детей. Приступы при РЭ продолжаются от нескольких секунд до 1-2 мин. Частота их в среднем - 2-6 раз в год. С течением времени они возникают все реже (даже без лечения), и у взрослых не наблюдаются.

Изменения на ЭЭГ в межприступном периоде определяются в 90% случаев, типичный паттерн - комплекс острая-медленная волна. Начальный компонент обычно состоит из трехфазной острой волны с последующей медленной волной, что создает сходство с комплексами QRST на ЭКГ. Эта активность локализуется в центрально-височных отведениях и называется «роландической» или имеет общее название - «доброкачественные эпилептиформные нарушения детского возраста» (ДЭНД). Для подтверждения диагноза РЭ важно проводить

ЭЭГ во время сна - ночной ЭЭГ-мониторинг, так как примерно у 30% детей с РЭ роландические комплексы выявляются исключительно во время сна.

Терапия. Учитывая доброкачественное течение, можно не назна- чать антиэпилептическую терапию. Однако не исключена диагностическая ошибка, а также возможность трансформации РЭ в синдром псевдоленнокса примерно в 5% случаев у детей до 7 лет. Рекомендуется начинать терапию при повторных приступах. Лечение всегда проводят одним препаратом (политерапия недопустима), начиная с производных вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин). Вальпроаты назначают с постепенным наращиванием дозы до 15- 30 мг/кг в сутки (в среднем 600-1500 мг/сут) в 2 приема.

При неэффективности или непереносимости вальпроатов назначают топирамат (топамакс) в дозе 50-150 мг/сут (3-5 мг/кг). Также применяются препараты из группы карбамазепина (тегретол, финлепсин) в средней суточной дозе 15-20 мг/кг (300-600 мг/сут). В отдельных случаях карбамазепин может привести к увеличению индекса ДЭНД на ЭЭГ и учащению приступов - феномену аггравации. В связи с этим не рекомендуется назначать карбамазепин как стартовую терапию, а также во всех случаях у детей до 7 лет. Применение барбитуратов и гидантоинов противопоказано!

Необходим контроль ЭЭГ, в том числе ЭЭГ-мониторинг сна. Ремиссия при РЭ достигается в 100% случаев к 16 годам.

Идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ) - характеризуется приступами с нарушением зрительных функций, мигренеподобными симптомами и наличием на ЭЭГ паттерна ДЭНД в затылочной области. ДЗЭ составляет около 20% всех идиопатических парциальных форм эпилепсии детского возраста. Выделено два варианта ДЗЭ: с ранней и поздней манифестацией заболевания.

Доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса) начинается между 1 и 13 годами, с пиком манифестации в 3-6 лет. Заболевание проявляется редкими тяжелыми приступами с вегетативными нарушениями, длительной утратой сознания и тенденцией к статусному течению. Приступы возникают во сне, особенно перед пробуждением; начинаются с рвоты, головной боли, побледнения лица, с последующим поворотом головы и глаз в сторону. Приступы обычно заканчиваются гемиконвульсивными или генерализованными судорогами. Возникают «иктальные синкопы», проявляющиеся длительной

утратой сознания и резким падением мышечного тонуса, продолжительностью от 30 мин до 7 ч, в среднем 2 ч. Большинство пациентов попадают в реанимационное отделение. «Иктальные синкопы» могут как предшествовать вторично-генерализованным тонико-клоническим судорогам, так и возникать изолированно от них. Несмотря на тяжелое статусное течение, частота подобных приступов невелика. В некоторых случаях отмечается лишь один приступ за весь период заболевания. Прогноз - абсолютно благоприятный.

Доброкачественная затылочная эпилепсия с поздним дебютом (форма Гасто) дебютирует с 3 до 15 лет, в среднем в 8 лет. Характерны простые фокальные сенсорные приступы со зрительными нарушениями в виде простых зрительных галлюцинаций (маленьких разноцветных круговых фигур), которые часто возникают в периферическом поле зрения и двигаются в противоположную очагу сторону. Приступы длятся от нескольких секунд до 1-3 мин. Галлюцинации могут возникать в одноименных половинах полей зрения. Часто отмечается версивный компонент - поворот глаз и головы контралатерально очагу при сохранном сознании. Приступы могут заканчиваться унилатеральными или вторично-генерализованными тонико-клоническими судорогами. У половины пациентов после приступа появляется интенсивная пульсирующая мигренеподобная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Частота приступов обычно невелика, хотя в отдельных случаях они могут быть еженедельными. На ЭЭГ выявляются высокоамплитудные комплексы острая-медленная волна, возникающие у 2/3 пациентов только в затылочных отведениях. Морфология комплексов сходна с доброкачественными эпилептиформными нарушениями детского возраста. У 1/3 больных эпилептиформная активность может регистрироваться и в других областях (чаще в центрально-височных отведениях).

Терапия. Препаратами первого выбора в лечении ДЗЭ являются соли вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) в средней суточной дозе 30-40 мг/кг. Препарат назначают в два приема с максимальной дозировкой в вечернее время.

При недостаточной эффективности возможна монотерапия препаратами карбамазепина (финлепсин, тегретол) в средней дозе 15- 20 мг/кг/сут или топираматом в дозе 75-200 мг/сут (3-6 мг/кг/сут).

При синдроме Панайотопулоса полная ремиссия приступов к 9 годам наступает у 92% пациентов. У больных с формой Гасто ремис- сия наблюдается в 82% случаев к 15 годам и в 100% - к 18.

Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными приступами

является идиопатической формой. Идентифицировано 2 генных локуса, ответственных за развитие данного заболевания: 20q13.2 и 15q, но встречаются и спорадические случаи. Возраст дебюта варьирует от 2 мес до 52 лет, с максимумом на первом десятилетии жизни. Приступы у 70% пациентов начинаются с неспецифической ауры: «ознобоподобного дрожания», головной боли, слуховых галлюцинаций, головокру- жения, соматосенсорных ощущений (зуда в области туловища), после которой типичны приступы с гипермоторными автоматизмами. Они начинаются с судорожного дыхания, хрюканья, сильного крика по типу завываний. Глаза широко открыты, на лице выражение ужаса. Пациент поднимает голову, садится в кровати; появляются гипермоторные и дистонические феномены. Иногда пациент (чаще взрослый) соверша- ет хаотичные движения руками (по типу боксирующих движений) и ногами (типа педалирования); встает на четвереньки и совершает раскачивающиеся движения тазом. Сознание во время приступов обычно не нарушено. Характерно возникновение приступов исключительно во сне, они могут повторяться многократно в течение ночи в виде серии, затем происходит перерыв на несколько дней или недель и опять возобновляется серия. Продолжительность приступов - от нескольких секунд до 1 мин. В редких случаях возможно появление вторичногенерализованных пароксизмов.

ЭЭГ бодрствования неспецифична. Диагностически значимы данные ЭЭГ-мониторинга ночного сна и видео-ЭЭГ-мониторинга, которые выявляют низкоамплитудную эпилептиформную активность в виде комплекса острая-медленная волна, возникающую регионально в одном из лобных, лобно-височных отведений или бифронтально асинхронно.

Стартовое лечение начинается с препаратов карбамазепина, двукратно с максимумом перед ночным сном. Суточная дозировка - 600-1000 мг/сут (15-30 мг/кг/сут). При неэффективности назначается топирамат в дозировке 100-400 мг/сут (3-10 мг/кг/сут), двукратно с максимумом перед ночным сном. Следующий этап лечения - монотерапия вальпроатами. Назначается конвулекс двукратно в дозе

900-1800 мг/сут (20-40 мг/кг/сут).

В редких случаях резистентности может быть применена политерапия, состоящая из комбинации двух базовых АЭП (вальпроевой кислоты с карбамазепином или топираматом). Медикаментозная ремиссия достигается в большинстве случаев.

14.2. Симптоматические фокальные формы эпилепсии

Симптоматическая лобная эпилепсия (СЛЭ) - локально обусловленная форма с верифицированными морфологическими нарушениями в пределах лобных долей большого мозга. Составляет 30-40% среди всех симптоматических фокальных форм эпилепсий и занимает 2-е место по частоте после височной эпилепсии (в детском возрасте может опережать височную эпилепсию по частоте встречаемости).

Этиология включает черепно-мозговые травмы, опухоли и кисты лобной доли, фокальные кортикальные дисплазии, глиоз как след- ствие перинатальной энцефалопатии, сосудистые аномалии.

В рамках СЛЭ выделяют несколько формы.

Моторная (премоторная, джексоновская) СЛЭ возникает при раздражении передней центральной извилины. Характерны простые фокальные моторные приступы с судорогами в контралатеральных очагу конечностях. «Джексоновский» марш начинается судорогами кисти или стопы, с постепенным вовлечением руки, ноги и мышц лица одноименной стороны. Нередко приступ заканчивается преходящим парезом Тодда.

Оперкулярная СЛЭ возникает при раздражении оперкулярной зоны лобной доли. Характеризуется сложными фокальными (диалептическими) приступами с оро-алиментарными автоматизмами; возможны ипсилатеральное подергивание лицевой мускулатуры, вегетативные феномены.

Орбитофронтальная СЛЭ возникает при раздражении орбитальной коры нижней лобной извилины. Характеризуется сложными фокальными, вегетативно-висцеральными приступами, пароксизмами с насильственной вокализацией, атипичными абсансами.

Дорсолатеральная (префронтальная) СЛЭ возникает из задних отделов верхней и нижней лобной извилины. Проявляется тоническими адверсивными приступами с поворотом глаз и головы в сторону, противоположную очагу; возможно также отведение и приподнима- ние руки, на которую устремлен взор больного. Нередко появление моторной афазии при локализации очага в доминантной гемисфере.

Фронтополярная СЛЭ возникает при локализации эпилептогенного очага в области полюса лобных долей. Представлена простыми парциальными приступами с нарушением когнитивных функций (наплыв мыслей, «провал» мыслей, изменение течения времени) и сложными парциальными (диалептическими) приступами.

Цингулярная СЛЭ наблюдается при раздражении передней части поясной извилины. Проявляется сложными парциальными приступами с жестовыми автоматизмами, ипсилатеральными моргательными движениями, а также «лимбическими пароксизмами»: выражением страха, покраснением лица, нарушением эмоциональной сферы - дисфорией.

СЛЭ, исходящая из дополнительной моторной зоны (премоторная СЛЭ), - одна из наиболее частых форм лобной эпилепсии, характеризуется короткими постуральными асимметричными тоническими приступами (спазмами), появляющимися билатерально в проксимальных отделах конечностей (например, типа «позы фехтовальщика»). Приступы преимущественно ночные, возникают серийно. Также наблюдаются приступы с остановкой речи при ясном сознании или вокализацией в виде криков, завывающих звуков. Возможны приступы со стереотипными гипермоторными автоматизмами: хаотичные движения руками (по типу боксирования), ногами (педалирующие движения), тазом.

Приступы короткие, с непродолжительным или неполным выключением сознания, минимальной постиктальной спутанностью, серий- ным циклолептическим течением и преимущественным возникновением в ночное время.

Результаты неврологического обследования зависят от этиологии СЛЭ. При обширном поражении лобной доли (например, объемном образовании) выявляется гемипарез на стороне, противоположной очагу (высокие рефлексы, патологические рефлексы); возможна гемиатаксия. Нередко формируется нарушение поведения по типу «лобной психики».

ЭЭГ в межприступном периоде малоинформативно или неспецифично. Предпочтительнее длительный ЭЭГ-мониторинг (и обязательно во время сна), который выявляет региональные эпилептиформные паттерны (острая-медленная волна), продолженное региональное замедление в одном из лобных отведений, феномен вторичной билатеральной синхронизации.

Для выявления структурного дефекта проводят МРТ.

Стартовое лечение начинается с топирамата (топамакса) в начальной дозе 12,5-25 мг/сут. Дозу постепенно увеличивают на 12,5-25 мг 1 раз в неделю до 50-500 мг/сут (3-10 мг/кг/сут), в 2 приема (утром и вечером) с интервалом в 12 ч. Препарат второго выбора - карбамазепин, применяют в дозе 600-1800 мг/сут (15-35 мг/кг/сут), 2 раза в сутки. Карбамазепин и окскарбазепин особенно эффективны при диалептических приступах. При «псевдогенерализованных присту-

пах» и феномене вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ карбамазепин противопоказан, поскольку способен аггравировать приступы.

Средства третьего выбора - препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин, конвульсофин) применяют в дозе 1000-3000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут), 2 раза в сутки.

При неэффективности трех базовых препаратов рекомендована политерапия - комбинация топирамата или вальпроатов с сукци- нимидами. Этосуксимид (суксилеп) назначают в дозировках 500- 1000 мг/сут (20-40 мг/кг/сут) в 3 приема. В остальных случаях назначают комбинацию базовых АЭП: топирамат + вальпроаты, вальпроаты + карбамазепин, карбамазепин + топирамат.

Резервные препараты при политерапии - ламотриджин (ламиктал) и леветирацетам (кеппра). Ламотриджин (3-7 мг/кг/сут) применяют только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки - 100-400 мг/сут в комбинации с топираматом или карбамазепином и 100-200 мг/сут с вальпроатами. Леветирацетам эффективен в комбинации с базовыми АЭП в дозе 1000-4000 мг/сут (30-60 мг/ кг/сут) при фокальных моторных и вторично-генерализованных приступах.

Прогноз заболевания при СЛЭ всегда серьезный, что связано с наличием структурного дефекта в коре, гемипареза и выраженных когнитивных нарушений. Медикаментозная ремиссия достигается только у 20% больных. В остальных случаях удается существенно снизить частоту приступов. При резистентных приступах применяется хирургическое лечение. Основной вид оперативного вмешательства - фокальная кортикальная резекция.

Симптоматическая височная эпилепсия (СВЭ) - локально обусловленная форма с известной этиологией и морфологическими нарушениями в височных долях головного мозга (склероз аммонова рога, доброкачественные врожденные опухоли височной доли, фокальные корковые дисплазии, последствие перинатального поражения). Выделяют две основные формы СВЭ: лимбическую (синонимы: палеокортикальная, амигдало-гиппокампальная) и неокортикальную (синоним: латеральная).

В 75% случаев приступы начинаются с ауры. Следует четко определить понятие ауры и отграничить ее от предвестников эпи- лептического приступа. Под аурой (от греч. - дуновение) следует понимать клинические феномены, которые возникают сами по себе

или перед вторично-генерализованным или парциальным приступом. Аура обусловлена локальным эпилептическим разрядом в определенном участке коры большого мозга и по сути является простым парциальным приступом. Характер ауры указывает на локализацию очага. Выделяют следующие виды ауры: соматосенсорную, зрительную, обонятельную, вкусовую, слуховую, головокружение, психическую, вегетативную, брюшную (абдоминальную). Предвестники возникают за многие минуты, часы или дни до эпилептического приступа, про- являются обычно психическими или вегетативными симптомами, не сопровождающимися локальными кортикальными разрядами.

Амигдало-гиппокампальная (палеокортикальная, лимбическая) - наиболее частая форма, составляет около 65% среди всех случаев СВЭ. В основе заболевания чаще лежит склероз (глиоз) медиобазальных отделов височной доли вследствие перинатального поражения или атипичных фебрильных судорог. Заболевание обычно начинается с длительных, нередко гемиклонических, фебрильных судорог в возрасте до 3 лет. Далее следует период мнимого благополучия - при- ступы отсутствуют вплоть до препубертатного периода. Наиболее типичны (70% случаев) сложные фокальные приступы с выключением сознания (диалептические) или автоматизмами (аутомоторные). При диалептических приступах больной внезапно прекращает двигательную активность, застывает с широко раскрытыми глазами, взгляд выражает изумление или испуг («staring gaze»).

Для СВЭ характерны автоматизмы в виде жестов (потирание рук, пальцев, сжимание кисти, перебирание одежды) и оро-алиментарных действий (причмокивание, сглатывание, облизывание). Автоматизмы в кисти наблюдаются на стороне очага, а дистоническая установка пальцев кисти - на противоположной. Продолжительность аутомоторных приступов от 30 сек до 3 мин, они быстро учащаются и становятся резистентными к терапии.

Нередко приступы сопровождаются нарушением вегетативных функций. Особенно характерны эпигастральные пароксизмы при ясном сознании. Пациент ощущает боль, распирание, дискомфорт в области пупка; возможно отхождение газов. Это «восходящее эпилептическое ощущение» поднимается из живота вверх к горлу, сопровождается чувством сжатия шеи, после чего возможно выключение сознания.

Также характерны простые фокальные приступы с нарушением психических функций: сновидные состояния Джексона («dreamy states»), проявляющиеся внезапными своеобразными ощущениями

«снов наяву»; ощущение «уже виденного» или «никогда не виденного»; возникновение дереализации (ощущение нереальности окружающего) или деперсонализации (нарушение восприятия собственной личности). При вовлечении миндалевидного комплекса появляются короткие приступы немотивированного страха, дисфории, агрессии.

Латеральная (неокортикальная) СВЭ возникает при поражении верхнелатеральных отделов височной доли. Возможны следующие виды приступов: слуховые галлюцинации (пароксизмальные ощущения шума, музыки, голосов); зрительные галлюцинации (пароксизмальное появление сложных ярких панорамных зрительных образов, нередко с элементами воспоминания прошедших событий); приступы несистемного головокружения, часто в сочетании с вегетативными проявлениями (бледностью кожи, гипергидрозом, тахикардией); пароксизмальная сенсорная афазия при локализации эпилептогенного очага в доминантном полушарии; «височные синкопы» с выключением сознания, обмяканием и медленным падением без судорог.

При неврологическом осмотре нередко выявляются пирамидные симптомы контралатерально очагу: нарушение функции VII и XII черепных нервов, асимметрия мышечного тонуса, анизорефлексия, патологические рефлексы. У взрослых пациентов при длительном течении заболевания развиваются личностные и когнитивные нарушения, обозначаемые термином «глишроидия»: вязкость, тугоподвижность, инертность мышления, сложности переключения, «застревание» на мелочах, стойкость аффекта; снижение памяти и внимания.

ЭЭГ в межприступном периоде в 50% случаев - без патологических изменений. Пик-волновая активность в височных долях реги- стрируется не более чем у 20% пациентов.

На МРТ в коронарной проекции могут выявляться склероз гиппокампа, расширение нижнего рога бокового желудочка, уменьшение в объеме пораженной височной доли, в ряде случаев - фокальная корковая дисплазия.

Лечение начинают с препаратов карбамазепина (финлепсин ретард, тегретол СR), в дозе 600-1800 мг/сут (15-35 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-часовым интервалом или в 3 приема с 8-часовым интервалом. Окскарбазепин (трилептал) назначают в дозе 600- 2400 мг/сут (20-40 мг/кг/сут). Препарат второго выбора - топирамат, назначают, постепенно увеличивая дозу до 100-400 мг/сут (4-8 мг/ кг/сут), 2 раза в день.

Средства третьего выбора - препараты вальпроевой кислоты применяют в дозе 1000-3000 мг/сут (30-70 мг/кг/сут) в 2 или 3 приема с равными временными интервалами.

При неэффективности трех базовых препаратов рекомендована политерапия: комбинации карбамазепина (или окскарбазепина) с вальпроатами, топираматом; вальпроатов с топираматом. Резервные препараты при политерапии - ламотриджин (3-7 мг/кг/сут, только в комбинации с базовыми АЭП) и леветирацетам.

Прогноз. Медикаментозная ремиссия достигается лишь у 1/3 больных. У остальных пациентов в большинстве случаев удается существенно снизить частоту приступов. В медикаментозно резистентных случаях применяют хирургическое лечение, в частности селективную амигдало-гиппокампотомию.

Симптоматическая затылочная эпилепсия (СЗЭ) характеризуется наличием эпилептогенного очага и морфологическими изменениями в затылочной области. Этиологическими факторами являются фокальные корковые дисплазии, последствие перинатальных поражений, окципитальные кальцификаты с целиакией, сосудистые аномалии (синдром Штурге-Вебера), MELAS, прогрессирующая миоклонус-эпилепсия с тельцами Лафоры, опухоли, ОНМК в бассейне задней мозговой артерии.

Возраст начала СЗЭ вариабелен. Констатируют следующие виды приступов: простые фокальные сенсорные со зрительными рас- стройствами (макро-, микропсии, элементарные зрительные галлюцинации), с глазодвигательными нарушениями (адверсия головы и глаз в противоположную очагу сторону, форсированное пароксизмальное моргание, нистагм); вегетативно-висцеральные (тошнота, рвота, головная боль); вторично-генерализованные судорожные. Нередко в структуре приступа (или в качестве постприступных симптомов выпадения) наблюдаются амавроз и гомонимная квадрантная гемианопсия. Характерна постприступная мигренеподобная головная боль.

При неврологическом обследовании в отдельных случаях определяются косоглазие, амблиопия, сужение полей зрения или гемианопсия. ЭЭГ-исследование в межприступном периоде у 30% больных СЗЭ не выявляет патологических изменений. Чаще определяются региональное замедление или пик-волновая эпилептиформная активность в одном из затылочных отведений или биокципитально с амплитудным преобладанием на стороне очага.

Нейровизуализация выявляет затылочные кортикальные дисплазии, локальный глиоз вследствие перенесенной перинатальной энцефалопатии (улегирия), кальцификаты, сосудистые аномалии.

Лечение начинают с препаратов карбамазепина в дозе 600- 1800 мг/сут (15-35 мг/кг/сут), в 2 приема с 12-часовым интервалом. Карбамазепин в высоких дозах особо эффективен при изолированных зрительных аурах и фокальных приступах с нарушением вегетативных функций. Многие авторы рекомендуют начинать лечение СЗЭ с окскарбазепина в дозе 600-2400 мг/сут (20-40 мг/ксут).

Препарат второго выбора - топирамат назначают в дозе 100- 400 мг/сут (5-8 мг/кг/сут) 2 раза в день. При вторичной билате- ральной синхронизации на ЭЭГ топамакс может быть стартовым препаратом.

Препарат третьего выбора - вальпроевая кислота. Средние дозировки - 1000-2000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут), при необходимости - выше, в 2 или 3 приема.

В резистентных случаях применяется политерапия. Особенно эффективны комбинации карбамазепина (или окскарбазепина) с вальпроатами, вальпроатов с топираматом, реже - карбамазепина с топираматом. При добавлении второго препарата дозировка первого, как правило, не уменьшается. Резервные препараты при политерапии - ламотриджин и леветирацетам.

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга и путей распространения возбуждения в коре. У 40-50% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных случаях СЗЭ при отсутствии эффекта от применения АЭП единственным методом реальной помощи пациентам является нейрохирургическое вмешательство - кортикальная резекция.

Эпилепсия Кожевникова и энцефалит Расмуссена (ЭК) - полиэтио- логичное заболевание, проявляющееся сочетанием миоклонических, фокальных моторных, вторично-генерализованных приступов с очаговыми неврологическими симптомами.

Заболевание впервые описал российский невролог профессор Алексей Яковлевич Кожевников под названием «epilepsia corticalis sive partialis continua». 21 января 1894 г. на заседании созданного им Московского общества неврологов и психиатров он выступил с докладом на тему «Об особом виде кортикальной эпилепсии». Доклад был основан на изучении 4 случаев кортикальной эпилепсии, наблюдаемых автором в клинике нервных болезней Москвы, и представлял собой

оригинальное описание заболевания, до того времени еще не известного. Клиническая картина болезни у всех 4 пациентов была в высшей степени схожа: «...сочетание генерализованных эпилептических при- ступов с постоянными клоническими судорогами в строго определенных частях тела. Из этих постоянных судорог развивались: 1) типичные джексоновские припадки в одной половине тела и 2) вышеупомянутые общие припадки, развивавшиеся также по джексоновскому типу». Другое название этого заболевания было предложено присутствовавшим на докладе профессором Н.Ф. Филатовым - «кожевниковская эпилепсия». В 40-е годы прошлого века была доказана взаимосвязь ЭК с весеннее-летним клещевым энцефалитом (русский энцефалит).

В 1958 г. Т. Расмуссен, Ж. Обжевски описали клинику хронического очагового энцефалита, одним из кардинальных симптомов которого была ЭК. Позже данное заболевание было названо энцефалитом Расмуссена, или синдромом Расмуссена (СР). До настоящего времени остается загадкой, при каком заболевании А.Я. Кожевников описал симптомокомплекс ЭК - при русском энцефалите или энцефалите Расмуссена. По нашему мнению, А.Я. Кожевников, практиковавший в Москве, описал свою форму эпилепсии именно при хроническом очаговом энцефалите, так как ни в одной из представленных им историй болезни нет указаний на перенесенный пациентами острый энцефалит.

Помимо клещевого энцефалита, ЭК вызывают туберкулезный менингоэнцефалит, нейросифилис, черепно-мозговая травма, опу- холи головного мозга, фокальные кортикальные дисплазии, наследственные болезни обмена.

Хронический очаговый энцефалит [энцефалит Расмуссена, синдром Расмуссена (СР)]. СР представляет собой тяжелое заболевание головного мозга - хронический прогрессирующий очаговый энцефалит. Заболевание характеризуется триадой клинических симптомокомплексов: эпилептическими приступами (по типу эпилепсии Кожевникова), двигательными нарушениями (центральный гемипарез) и расстройством высших психических функций. Этиология неизвестна, предположительно заболевание относят к медленным нейроинфекциям вирусной этиологии, но вирус не идентифицирован.

Дебют в детском возрасте - от 1 года до 14 лет, с пиком в 5-6 лет с эпилептических приступов (фокальных моторных или вторичногенерализованных, реже - диалептических); в 20% случаев - с эпилеп-

тического статуса. Нередко отмечается соматосенсорная аура (жжение, покалывание, онемение). Уже на начальных этапах заболевания развивается преходящий постиктальный монопарез (или гемипарез) - парез Тодда. Обычно через несколько месяцев после появления первых фокальных приступов к ним присоединяются длительные (до нескольких дней), а затем постоянные, локализованные в одной половине туловища и конечностей миоклонические пароксизмы, которые могут трансформироваться в генерализованные судороги. Указанный симптомокомплекс представляет собой эпилепсию Кожевникова. С течением времени эпилептический миоклонус распространяется на все конечности, лицевую мускулатуру, мышцы передней брюшной стенки и становится постоянным, не исчезая и во сне. Развивается стойкий гемипарез. Присоединяются нарушение чувствительности по проводниковому типу и выпадение полей зрения. Нарастают когнитивные нарушения, дизартрия. В 25% случаев возможно ожирение, преждев- ременное половое развитие.

На ЭЭГ в развернутой стадии заболевания в 100% случаев наблюдается прогрессирующее замедление основной активности фона, продолженное региональное замедление (в лобно-височных отведениях); продолженная пик-волновая активность. По мере прогрессирования эпилептиформная активность возникает диффузно.

Нейровизуализация имеет решающее значение в диагностике. При МРТ головного мозга в динамике отмечается нарастание гемиа- трофии. Атрофия обычно начинается с теменно-височной области в виде локального расширения сильвиевой щели и с течением времени распространяется «подобно масляному пятну по листу пергаментной бумаги», захватывая «здоровое» полушарие.

ЭК относится к резистентным эпилептическим синдромам. Стартовая терапия - вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин) в высоких дозах: до 50-100 мг/кг/сут. Далее рекомендуется комбинация вальпроатов с леветирацетамом или топираматом. Показана эффективность леветирацетама при фокальных моторных, вторично-генерализованных и миоклонических приступах в рамках ЭК, его дозировка - 30-70 мг/кг/сут. Дозировка топирамата составляет около 10 мг/кг/сут. В развернутой стадии заболевания возможно применение барбитуратов (фенобарбитал 5-8 мг/кг/сут). Добавление этосуксимида (до 30 мг/кг/сут) к базовым АЭП в отдельных случаях может быть эффективно при резистентных миоклонических приступах.

Бензодиазепины (клобазам 1 мг/кг/сут или клоназепам 0,5- 4,0 мг/сут) применяют у пациентов с серийными приступами и статусным течением. Назначение карбамазепина в качестве монотерапии не реко- мендовано ввиду возможной аггравации миоклонических приступов.

В лечении самого энцефалита применяются различные медикаментозные препараты: антивирусные (зидовудин, ацикловир, ганцикловир); гормональные (метилпреднизолон внутривенно 400 мг/м2 поверхности тела в течение 3 дней; преднизолон, дексаметазон); иммуноглобулины (октагам, IVIC 400 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней); цитостатики (азатиоприн, циклофосфан), плазмаферез. Однако данное лечение может лишь замедлить прогрессирование заболевания.

Эффективно нейрохирургическое вмешательство - функциональная гемисферотомия, которая должна быть выполнена как можно раньше. Частота стойкой ремиссии после операции составляет 23-52%. Без оперативного лечения СР прогрессирует и заканчивается летально в течение 2-15 лет (в среднем через 3 года) с момента дебюта. Описаны отдельные случаи спонтанной стабилизации заболевания.

14.3. Идиопатические генерализованные формы эпилепсии

Доброкачественая миоклоническая эпилепсия младенчества дебюти- рует в возрасте от 4 мес до 3 лет. Характерны исключительно миоклонические приступы в виде активного миоклонуса в мышцах шеи и проксимальных отделах верхних конечностей: короткие кивки с легким наклоном туловища вперед, мгновенным приподниманием плеч и разведением локтей в стороны. Обычно приступы серийные, учащающиеся после пробуждения. Сознание не нарушено. Значительно реже наблюдаются миоклонические приступы в нижних конечностях - мгновенное сгибание ног с легким приседанием и даже возможным внезапным падением на ягодицы.

В неврологическом статусе выявляются мышечная гипотония и атаксия. Психомоторное развитие не страдает. На ЭЭГ основная активность не изменена; эпилептиформная активность регистрируется только в момент приступа. Характерны короткие разряды генерализованной полипик-волновой активности, возникающей синхронно с миоклоническими приступами. Для регистрации коротких миоклонических приступов незаменим метод видео-ЭЭГ-мониторинга. Изменения при нейровизуализации отсутствуют.

Стартовое лечение осуществляется препаратами вальпроевой кислоты. Назначают конвулекс или депакин в сиропе или каплях (после 1-2 лет - таблетированные препараты) в дозировке 300-1500 мг/сут (15-50 мг/кг/сут). В большинстве случаев наступает ремиссия. При неэффективности применяют политерапию; при этом вальпроаты всегда остаются базовыми АЭП. Назначают комбинацию вальпроатов с сукцинимидами (этосуксимид в дозе 250-750 мг/сут, 15-25 мг/кг/сут, в 2-3 приема). Возможны комбинации вальпроатов с топираматом в дозе 25-100 мг/сут (3-5 мг/кг/сут) в 2 приема; вальпроатов с бензодиазепинами, например, клобазам (фризиум) в дозе 5-20 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Назначение карбамазепина и ламо- триджина ограничено ввиду возможности аггравации миоклонических приступов.

Прогноз благоприятный. Психическое развитие не страдает, и медикаментозная ремиссия наступает практически в 100% случаев. Продолжительность терапии - 3 года, рецидивы крайне редки.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Доозе) дебютирует в возрастном интервале от 1 до 5 лет, чаще с генерализованных судорожных приступов, возникающих в любое время суток. В 11% случаев в анамнезе отмечаются фебрильные судороги. Типичные миоклонические и миоклонически-астатические приступы присоединяются обычно только после 3 лет. Приступы характеризуются короткими, молниеносными, обычно асинхронными и аритмичными подергиваниями в ногах и руках, чаще в проксимальных отделах. Характерно появление миоклонических «кивков», сочетающихся с легкой пропульсией туловища и при- подниманием плеч («активные кивки»). Частота миоклонических приступов может быть очень высокой; нередко приступы возникают многократно в течение одной минуты или даже постоянно, особенно после пробуждения (эпилептический статус). При миоклонических приступах в нижних конечностях возникают каскадные приседания с возможным внезапным падением на колени или ягодицы (миоклонически-астатические приступы); при этом сознание сохранено. Абсансы наблюдаются у 60-90% больных. Преобладают короткие типичные простые абсансы, а также абсансы с миоклоническим компонентом. Частота абсансов высокая, с максимумом в утренние часы.

В неврологическом статусе отмечаются односторонние пирамидные симптомы, координаторные нарушения; в половине случаев - грубая

задержка психоречевого развития. На ЭЭГ выявляются короткие генерализованные и региональные разряды пик- и полипик-волновой активности. Изменения при нейровизуализации, как правило, отсутствуют; в некоторых случаях констатируется умеренная субатрофия коры.

Стартовое лечение осуществляется препаратами вальпроевой кислоты в дозе 600-1750 мг/сут (20-100 мг/кг/сут). Препаратом второго выбора является топирамат в 2 приема в дозировках 50-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут). При неэффективности применяется политерапия; при этом сначала вальпроаты, а затем топирамат остаются базовыми АЭП. Применяют комбинацию вальпроатов с сукцинимидами, вальпроатов с топираматом, вальпроатов с бензодиазепинами. В отдельных резистентных случаях возможно назначение трех АЭП: вальпроатов, топирамата и сукцинимидов (или бензодиазепинов). Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности аггравации миоклонических приступов.

Прогноз. У большинства детей удается купировать приступы. Примерно у 1/3 пациентов эпилептические приступы сохраняются, присоединяются тонические приступы и атипичные абсансы, углубляется когнитивный дефект.

Абсансные формы эпилепсии. Наиболее частыми и хорошо изученными абсансными формами являются детская и юношеская абсансэпилепсии. Они проявляются типичными абсансами - короткими первично-генерализованными приступами с выключением сознания, замиранием, минимальными двигательными феноменами и наличием на ЭЭГ симметричной билатерально синхронной пикволновой активности с частотой 3 и более комплексов в секунду (рис. 14.2). Различают простые (замирание без двигательного компонента) и сложные (с минимальными двигательными феноменами) абсансы. К сложным относятся абсансы с тоническим (отклонение головы назад, заведение глаз вверх), миоклоническим (вздрагивание, подергивание век, бровей, крыльев носа, плеч), атоническим (падение головы на грудь, наклоны туловища), вегетативным (изменение цвета кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание), а также с асимметричными проявлениями (например, с легким поворотом головы). Продолжительность абсансных приступов составляет от 2 до 30 с, частота - до 100 и более в сутки.

Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия) - наиболее частая форма абсансной эпилепсии. Картированы мутантные гены ГАМК-рецептора в

Рис. 14.2. ЭЭГ во время приступа (абсанс)

нескольких локусах хромосом: 6р, 8q24, 15q24. Заболевание дебютирует в возрасте 3-9 лет с типичных абсансов. В редких случаях заболевание начинается с генерализованных судорожных приступов с последующим присоединением абсансов. Чаще болеют девочки. Характерный тип приступов - абсансы с тоническим компонентом: легкое запрокидывание головы и заведение глазных яблок. Приступы провоцируются гипервентиляцией, реже - устным счетом. При неадекватном лечении примерно у 30% больных присоединяются ГСП. На ЭЭГ при проведении гипервентиляции появляются продолженные генерализованные разряды пик-волновой активности с частотой 3 Гц. МРТ изменений не выявляет.

Антиабсансной активностью обладают: вальпроаты, сукцинимиды, бензодиазепины, ламотриджин, топирамат. Применение препаратов

карбамазепина противопоказано, поскольку они провоцируют учащение приступов. Стартовое лечение осуществляется препаратами вальпроевой кислоты 2 раза в сутки, в дозировке 600-1800 мг/сут (30-50 мг/кг/сут). У большинства пациентов приступы полностью купируются при монотерапии вальпроатами. Препараты второго выбора - сукцинимиды. Сукцинимиды применяются в качестве монотерапии при наличии у больного изолированных абсансов, дозировка этосуксимида - 500-1000 мг/сут (15-30 мг/кг/сут) в 3 приема.

В редких резистентных случаях применяют политерапию: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты и ламотриджин. Полная тера- певтическая ремиссия достигается в 90-97% случаев, обычно при монотерапии. Отмена препаратов начинается спустя 3 года после прекращения приступов.

Юношеская абсанс-эпилепсия (ЮАЭ) - форма идиопатической генерализованной формы эпилепсии, характеризующаяся типичными абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью присоединения ГСП и ЭЭГ-изменениями в виде коротких разрядов генерализованной быстрой пик-волновой активности. Этиология - мутация гена никотинового ацетилхолинового рецептора, связанного с хромосомами 5, 8, 18 и 21. Заболевание начинается в возрасте 9-21 года (максимум - в пубертатный период). В 40% случаев эпилепсия дебютирует с ГСП, в остальных - с абсансов. Характерны простые абсансы, меньшей продолжительности и частоты, чем при детской форме. В отдельных случаях обнаруживают очень короткие (до 3 с) абсансы с миоклоническим компонентом: замирание, легкое заведение глазных яблок вверх и быстрое подергивание век. У 75% больных наблюдается сочетание абсансов с ГСП. Судорожные приступы обычно возникают в утренние часы, после пробуждения пациентов. Частота приступов невелика - 1-4 раза в год.

ЭЭГ характеризуется нормальной основной активностью, на фоне которой выявляются короткие разряды генерализованной быстрой (4 Гц) пик-волновой активности. Большое диагностическое значение имеет появление эпилептиформной активности при депривации сна, ритмической фотостимуляции и закрывании глаз. При ЮАЭ фотосенситивность составляет 20,5%, а при ДАЭ - 10%. Проба с гипервентиляцией при ЮАЭ малоинформативна.

Стартовая терапия осуществляется препаратами вальпроевой кислоты в дозе 900-2000 мг/сут (30-40 мг/кг/сут) в 2 приема. При

отсутствии эффекта от монотерапии переходят на комбинированную терапию (вальпроаты + топирамат, вальпроаты + сукцинимид).

Полная терапевтическая ремиссия достигается в среднем у 70% больных. Отмена терапии осуществляется постепенно, не менее чем через 4 года полного отсутствия приступов.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения) (ЭГСП) - форма идиопатической генерализованной эпилепсии, при которой единственным типом приступов являются первично-генерализованные тонико-клонические судорожные пароксизмы без ауры и четкого фокуса на ЭЭГ. Форма детерминирована генами CLCN2 на хромосоме 3q26 и геном CACNB4 на хромосоме 2q22-23.

Дебют заболевания в широком возрастном диапазоне - от 10 до 30 лет (максимум - в пубертатном периоде). Генерализованные тонико-клонические приступы происходят без ауры, приурочены к периоду пробуждения или засыпания. Провоцируются депривацией сна (уменьшение общей продолжительности сна, поздний отход ко сну, пробуждение в необычно раннее время). Продолжительность ГСП - от 30 с до 10 мин, частота их невелика. У большинства пациентов наблюдается не более 2-5 приступов в год.

ЭЭГ в межприступном периоде у 50% больных нормальна. Рекомендуется проведение ЭЭГ после депривации сна и ночной видео-ЭЭГ-мониторинг. В межприступном периоде наблюдаются короткие генерализованные пик-волновые разряды. Тоническая фаза ГСП характеризуется появлением на ЭЭГ диффузного, нарастающего по амплитуде быстрого ритма частотой 20-40 Гц, постепенно замедляющегося до 10 Гц. Во время клонической фазы данный ритм постепенно замещается генерализованной полипик-волновой активностью. В фазе постприступной релаксации доминирующей является диффузная дельта-активность; региональные феномены отсутствуют.

При ЭГСП отмечается достаточно высокая эффективность всех основных групп АЭП: барбитуратов, гидантоинов, карбамазепи- на, окскарбазепина, вальпроатов, топирамата, леветирацетама. Фенобарбитал и дифенин из-за выраженных побочных эффектов применяются в последнюю очередь при отсутствии эффекта от базовых АЭП. Базовыми препаратами при эпилепсии с ГСП являются топирамат, вальпроаты и группа карбамазепина.

Лечение начинают с топирамата в дозе 100-400 мг/сут (4-10 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат второго выбора - вальпроевая кислота в дозе 1000-2000 мг/сут (30-50 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат третьего выбора - карбамазепин или окскарбазепин (трилептал).

В отдельных резистентных случаях возможна монотерапия барбитуратами или гидантоинами, что эффективно, но нередко приводит к развитию выраженных побочных эффектов и снижению качества жизни пациентов. В редких резистентных случаях приходится прибегать к политерапии. Оптимальная комбинация: топирамат + вальпроаты; при этом дозы препаратов остаются неизменными.

Ремиссия достигается у 90% больных. Отсутствие эффекта часто связано с неправильной диагностикой. При неадекватном лечении возможно присоединение абсансов или миоклонуса с трансформацией в ЮАЭ и ЮМЭ.

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ - синдром Янца) - форма идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте и наличием массивных миоклонических приступов, возникающих преимущественно в период после пробуждения пациентов.

ЮМЭ - гетерогенное заболевание, связанное с мутацией нескольких генов, включающих GABRA1-ген (OMIM 137160) на хромосоме 5q34-q35, CACNB4-ген (OMIM 601949) на хромосоме 2q22-q23 и мутацию CLCN2-гена (OMIM 600570) на хромосоме 3q26. Риск возникно- вения эпилепсии у детей в семье, где один из родителей болен ЮМЭ, составляет около 8%. Генерализованная пик-волновая активность на ЭЭГ констатируется у 18% клинически здоровых родственников пробанда, страдающего ЮМЭ.

Заболевание начинается в возрасте от 7 до 21 года с максимумом в возрастном интервале 11-15 лет. Основной вид приступов - миоклонические пароксизмы, характеризующиеся молниеносными подергиваниями различных групп мышц. Они чаще двусторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко появляются в виде серии залпов. Локализуются главным образом в плечевом поясе и руках, преимущественно в раз- гибательных группах мышц. Сознание во время миоклонических приступов сохранено. У 30% пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом больной ощущает внезапный удар под колени и слегка приседает или падает (миоклонически- астатические приступы). Миоклонические приступы возникают или

учащаются в первые минуты и часы после пробуждения. Снижение уровня бодрствования, сонливость, зевота, прикрывание глаз повышают вероятность появления приступов в утренние часы.

В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения - данный вид приступа называется клонико-тонико- клоническим. У 40% пациентов присоединяются короткие абсансы.

Провоцирующими факторами являются депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У некоторых пациентов мио- клонические приступы возникают исключительно при недосыпании. Примерно у 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) приступы являются фотосенситивными: провоцируются просмотром телепередач, компьютерными играми, мельканием света на дискотеках. Основной ЭЭГ-паттерн - короткие разряды генерализованной быстрой полипик-волновой активности, выявляющиеся у 80-95% больных в межприступном периоде. Наиболее типична генерализованная быстрая (4 Гц и выше) полипик-волновая активность. ЭЭГ при ЮМЭ необходимо проводить рано утром после ночи с депривацией сна.

Дифференциальный диагноз ЮМЭ проводят с тиками, хореей, а также с разными формами прогрессирующих эпилепсий с миоклонусом. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования; избегать факторов фотостимуляции в быту.

Стартовое лечение - препараты вальпроевой кислоты в дозировке 1000-2500 мг/сут (30-50 мг/кг/сут). Для того чтобы избежать побочных эффектов у девушек (нарушение менструального цикла, ожирение, гирсутизм, поликистоз яичников, снижение фертильности), лечение можно начинать с топирамата или леветирацетама в виде монотерапии. Топирамат назначают в дозе 200-400 мг/сут (5-10 мг/ кг/сут) в 2 приема. Леветирацетам назначается в дозе 30-60 мг/кг/сут

(1000-3000 мг/сут) в 2 приема.

При недостаточной эффективности назначают политерапию: вальпроаты + сукцинимиды (при резистентных абсансах); вальпроаты + топирамат или леветирацетам (при резистентных ГСП); вальпроаты + бензодиазепины (при выраженной фотосенситивности). Препараты карбамазепина противопоказаны.

Полная медикаментозная ремиссия достигается у 85-95% больных, причем в большинстве случаев при использовании монотерапии. Проблема заключается в высокой частоте рецидивов после отмены АЭП. Отмена препаратов, даже спустя 4-5 лет полной клинической ремиссии, вызывает

рецидив приступов не менее чем у 50% больных. Рекомендуется постепенная отмена АЭП не ранее чем через 4 года отсутствия приступов.

14.4. Эпилептические энцефалопатии младенческого и детского возраста

Синдром Веста - симптоматическая или криптогенная форма генерализованной эпилепсии, характеризующаяся приступами инфантильных спазмов, гипсаритмией на ЭЭГ, задержкой психомоторного развития. Заболевание дебютирует на 1-м году жизни, преимущественно в возрасте 6-8 мес. Основной тип приступов - флексорные инфантильные спазмы («салаамовы приступы»): ребенок сгибает голову и туловище, приподнимает и сгибает руки и ноги. Приступы очень короткие, секундные; часто группируются в серии - до 100 и более спазмов за 1 серию. В сутки у больных наблюдается до 10-50 серий с учащением после пробуждения. В некоторых случаях возможна выраженная асимметрия спазмов, в других - разгибание туловища и конечностей (экстензорные тонические спаз- мы). Нередко наблюдаются выраженная задержка психомоторного развития и тетрапарез. В симптоматических случаях изменения в неврологическом статусе выявляются вскоре после рождения; при криптогенных - только с началом приступов.

ЭЭГ характеризуется диффузной нерегулярной высокоамплитудной медленноволновой активностью со слабозаметным спайковым ком- понентом - гипсаритмией. Возможна асимметрия эпилептиформных паттернов и преобладание их в затылочных отведениях (рис. 14.3).

При нейровизуализации определяются диффузная атрофия, пороки развития головного мозга, последствия перинатальной энце- фалопатии. В качестве отдельной причины развития заболевания выделяют туберозный склероз, а также некоторые наследственнодегенеративные и метаболические заболевания.

Необходимо раннее назначение препарата при инфантильных спазмах. Стартовая терапия начинается с вигабатрина (сабрила) - 50-100 мг/ кг/сут или вальпроатов - 50-100 мг/кг/сут. Препаратом второго или третьего выбора может быть топирамат (топамакс) в дозе 5-10 мг/кг/сут. При резистентных приступах назначают комбинацию указанных базовых АЭП с бензодиазепинами (клоназепам 0,25-2 мг/сут, клобазам 1 мг/кг/ сут) или фенобарбиталом (5-15 мг/кг/сут), а также с суксилепом (15- 30 мг/кг/сут). При асимметричных приступах может быть добавлен карбамазепин (финлепсин, тегретол) в дозе 10-20 мг/кг/сут.

Рис. 14.3. ЭЭГ при синдроме Веста (гипсаритмия)

Альтернативным методом является применение кортикостероидных гормонов (синактен-депо внутримышечно; дексаметазон, пред- низолон перорально) и иммуноглобулинов (октагам). Средняя дозировка преднизолона - 1-2,5 мг/кг/сут с последующим переходом на минимальную поддерживающую дозу. Гормоны назначают обычно в сочетании с базовыми АЭП. Лечение стероидами проводят специалисты в клинике ввиду угрозы развития тяжелых побочных эффектов.

Прогноз сложный. Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако в большинстве случаев остаются выраженный интеллектуальный дефект и аутистически подобное поведение. При персистировании приступов наблюдается трансформация в тяжелую мультифокальную эпилепсию или синдром Леннокса-Гасто.

Синдром Леннокса-Гасто (детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными медленными пик-волнами на ЭЭГ) (СЛГ) - криптогенная (симптоматическая) генерализованная эпилепсия, характеризующаяся частыми полиморфными приступами, специфическими изменениями на ЭЭГ, снижением интеллекта, резистентностью к терапии. Этиология в большинстве случаев неизвестна. СЛГ - одна из наиболее тяжелых форм эпилепсии.

Заболевание дебютирует чаще в возрасте от 3 до 8 лет. Характерна триада приступов, которая наблюдается практически в 100% случаев: тонические аксиальные, атипичные абсансы и приступы падений. Тонические приступы проявляются коротким интенсивным напряжением мускулатуры туловища и конечностей, возникают чаще в ночное время. Иногда они более длительны, сопровождаются легкими клоническими подергиваниями конечностей (тонико-вибраторные приступы) и выраженными вегетативными симптомами (апноэ, брадикардия). Атипичные абсансы характеризуются более постепенным началом и окончанием приступов, чем при типичных абсансах; сознание нередко флюктуирует; наблюдаются атонические феномены (падение головы на грудь, опускание плеч, наклон туловища, подкашивание ног). Приступы падений могут носить резкий тонический характер («падение статуей») или более плавный - миатонический (начальный миоклонический компонент, затем - атония). Во время этих падений дети получают различные повреждения головы и туловища. В некоторых случаях наблюдаются миоклонические и генерализованные судорожные приступы; появление фокальных приступов - предмет дискуссии. Характерна высочайшая частота приступов с нарастанием во сне, при пробуждении, в период пассивного бодрствования. Наоборот, активное бодрствование способствует урежению приступов [«мозговая активность - есть антагонизм припадков» (Гасто)]. У больных СЛГ высока вероятность возникновения серийных приступов и эпилептического статуса (тонические приступы и атипичные абсансы). Статус тонических приступов может представлять непосредственную угрозу жизни пациентов.

В неврологическом статусе определяются диффузная мышечная гипотония, атаксия. Симптомы поражения пирамидных путей, как правило, отсутствуют. Интеллект снижен во всех случаях; может наблюдаться гиперактивное, аутистикоподобное или психопатоподобное поведение.

На ЭЭГ выявляются 3 основных паттерна: замедление основной активности фоновой записи, медленные диффузные комплексы острая-медленная волна, пробеги быстрой (10-20 Гц) активности, чаще во сне (рис. 14.4).

Нейровизуализация не выявляет локальных структурных дефектов мозга; в большинстве случаев определяется диффузная кортикальная атрофия.

Лечение представлено в табл. 23.

Рис. 14.4. ЭЭГ при синдроме Леннокса-Гасто

Таблица 23. Лечение синдрома Леннокса-Гасто

Антиэпилептические препараты

Базовые: топирамат и вальпроаты. Дополнительные: сукцинимиды, ламотриджин, карбамазепин, леветирацитам, бензодиазепины, гидантоины

Другие препараты

Кортикостероидные гормоны.

Иммуноглобулины.

Тиреотропин-рилизинг-гормон

Немедикаментозные методы

Кетогенная диета. Стимуляция блуждающего нерва. Оперативное вмешательство (передняя каллозотомия)

Антиэпилептические препараты занимают ведущее место в лечении СЛГ; все остальные методы - вспомогательные. Стартовая тера- пия начинается с топирамата. Его начальная доза обычно составляет

12,5 мг/сут. Для избежания возможных побочных эффектов показано медленное титрование дозы - увеличение на 12,5 мг каждую неделю. Дозировки топирамата составляют 75-350 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) и выше в 2 приема. Препарат второго выбора - вальпроевая кислота. Препараты вальпроевой кислоты назначаются с постепенным увеличением до 900-2500 мг/сут (40-80) мг/кг/сут и выше до максимально переносимой дозы.

При недостаточном эффекте монотерапии (в большинстве случаев) рекомендован переход на комбинацию препаратов: топирамат + валь- проаты, вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты или топирамат + ламотриджин. Сукцинимиды применяют в дозе 500-1000 мг/сут (20-35 мг/кг/сут) в 3 приема. Ламотриджин начинают с 12,5 мг/сут, наращивая дозу по 12,5 мг 1 раз в неделю; средние дозировки препарата - 75-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема.

При резистентных к лечению тонических приступах к базовым АЭП возможно добавление карбамазепина. В этих случаях опти- мальна схема - вальпроаты + карбамазепин. Карбамазепины следует назначать в небольших или средних дозах и только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки карбамазепинов - 100-600 мг/сут (10-20 мг/кг/сут) в 2 приема. Леветирацетам в дозировке 1000- 3000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут) может быть эффективен при миоклонических и генерализованных судорожных приступах. При преобладании тонических приступов возможна комбинация вальпроатов и гидан- тоинов. Применяется дифенин в дозе 75-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в схему лечения возможно введение бензодиазепинов в комбинации с базовыми АЭП. Среди бензодиазепинов лишь клобазам может быть применен для длительного лечения больных СЛГ. Клобазам вводится в дозе 10- 30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут). Все остальные бензодиазепины должны назначаться перорально лишь как «пожарные препараты» при неконтролируемом серийном учащении приступов.

Наиболее частая комбинация при резистентных приступах у больных СЛГ - топирамат + вальпроаты + сукцинимиды (или клобазам).

Прогноз при СЛГ неблагоприятный. Лишь у 5-15% больных удается достичь ремиссии. В остальных случаях терапия современными АЭП позволяет снизить частоту приступов, избежать возникновения эпилептического статуса и уменьшить интеллектуально-мнестический

дефицит. Продолжительность жизни зависит от ухода за пациентами. Большинство больных - глубокие инвалиды, не способные к самостоятельной жизни.

Синдром Ландау-Клеффнера [приобретенная эпилептическая афазия (СЛК)] - предположительно идиопатическая форма эпилепсии. Впервые электро-клиническая картина заболевания была описана В. Ландау и Ф. Клефнером в 1957 г. Это достаточно редкая форма эпилепсии детского возраста, проявляющаяся приобретенной сенсомоторной афазией в сочетании с различными эпилептическими приступами и диффузными изменениями на ЭЭГ. СЛК проявляется в возрасте 3-7 лет. До момента дебюта заболевания двигательное, психическое и речевое развитие пациентов соответствует возрасту.

Речевые нарушения - кардинальный признак заболевания. Они чаще развиваются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, реже - катастрофически быстро, за несколько дней. Первый симптом заболевания, как правило, однотипен: родители отмечают, что ребенок перестает адекватно реагировать на обращенную речь (проявления сенсорной афазии). В этот период могут появиться выраженные нарушения поведения: эмоциональная лабильность, возбудимость, гиперактивность; отмечаются негативизм, вспышки агрессии. В дальнейшем возникают нарушения экспрессивной речи: пациенты начинают говорить простыми фразами, затем употребляют лишь отдельные слова и перестают говорить вообще.

Второй симптомокомплекс СЛК - эпилептические приступы. Характерны фокальные моторные приступы (фарингооральные и геми- фациальные), а также атипичные абсансы. Реже встречаются атонические, миоклонические и генерализованные судорожные пароксизмы. В большинстве случаев приступы редкие; наблюдаются при засыпании и пробуждении. У 1/4 больных эпилептические приступы отсутствуют. В этих случаях диагноз устанавливается на основании возникновения приобретенной афазии, выраженных когнитивных нарушений и данных ЭЭГ.

В неврологическом статусе очаговые симптомы отсутствуют. При психологическом тестировании выявляют сенсорную или тоталь- ную афазию, нарушения праксиса. Характерны расстройства поведения.

ЭЭГ определяет наличие эпилептиформных нарушений в 100% случаев. Типичны высокоамплитудные (200-400 мкВ) региональные острые волны или комплексы острая-медленная волна, локализо-

ванные преимущественно в задневисочных или теменно-височных областях. Эпилептиформная активность нарастает во сне (в фазе как быстрого, так и медленного сна), распространяется диффузно, обычно сохраняя амплитудное преобладание доминантного для речи полушария. На отдельных эпохах записи во сне индекс эпилептиформной активности может достигать 100%. Именно эпилептиформная активность приводит к развитию тяжелых речевых нарушений (проявление когнитивной эпилептиформной дезинтеграции). МРТ, как правило, в норме.

Схема лечения СЛК зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов. При СЛК без эпилептических приступов эффективна монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Этосуксимид назначается в дозе 500-1000 мг/сут (25-35 мг/кг/сут) в 3 приема. Препарат второго выбора - клобазам в дозе 10-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/ кг/сут) в 2-3 приема. Данные препараты блокируют продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ, приводя к вос- становлению речевых функций. При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП.

При СЛК с эпилептическими приступами лечение начинают с вальпроевой кислоты в дозе 900-2000 мг/сут (30-70 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат второго выбора - топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 50-150 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема. При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные комбинации при СЛК: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + бензодиазепины. Одним из важнейших критериев эффективности терапии является блокирование феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ (диффузных разрядов).

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможного учащения приступов, усиления вторичной билатеральной синхрони- зации на ЭЭГ и углубления речевых нарушений.

Кортикостероиды (синактен-депо, дексаметазон) являются препаратами резерва. Они обладают положительным эффектом в отноше- нии восстановления речи. Возможна пульс-терапия дексаметазоном в дозе 1 мг/кг/сут. Метод заключается в назначении препарата каждые 2 нед; затем интервал без применения дексаметазона составляет 4-8 нед, затем опять 2-недельный курс. При этом базовая терапия АЭП проводится без перерыва.

В качестве хирургического лечения при СЛК применяют субпиальные насечки.

Прогноз при СЛК относительно эпилептических приступов благоприятный: у 100% пациентов приступы полностью купируются к пубертатному периоду (под действием АЭП или спонтанно). Вместе с тем при отсутствии терапии или неадекватном лечении (возможно, при нераспознанной эпилептической природе заболевания) речевые и когнитивные нарушения могут персистировать.

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (синонимы: эпилепсия с непрерывной пик-волновой активностью на ЭЭГ во время медленного сна, ESES-syndrom - electrical status epilepticus during slow sleep) по классификации 1989 г. относится к формам, имеющим черты как генерализованных, так и парциальных. Патогенез синдрома связан с постоянной «бомбардировкой» продолженной эпилептиформной активностью корковых центров с развитием их функционального торможения и разрывом нейрональных связей, что приводит к развитию тяжелых когнитивных нарушений.

Патогномонично наличие фокальных и псевдогенерализованных эпилептических приступов в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями и паттерном продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, продолжающейся постоянно многие месяцы и годы.

Выделяют идиопатический и симптоматический варианты синдрома. При симптоматическом варианте задержка психомоторного развития, очаговые неврологические симптомы (косоглазие, гемипаретическая форма ДЦП, атаксия), структурные изменения при нейровизуализации присутствуют до начала приступов. При «классическом» (идиопатическом) варианте данные признаки отсутствуют. Возраст дебюта эпилептических приступов варьирует, по наблюдению Тассинари (2002), от 8 мес до 12 лет, составляя в среднем 4,7 года. Среди больных преобладают мальчики. Не менее чем у 1/3 пациентов эпилептические приступы отсутствуют. При этом диагноз устанавливается на основании сочетания постоянной продолженной эпилептиформной активности в медленном сне с выраженными когнитивными нарушениями.

Характерно начало заболевания с фокальных моторных (фарингооральных, гемифациальных, унилатеральных) приступов или аль- тернирующих гемиконвульсий, возникающих преимущественно во

время сна (особенно - перед пробуждением). В 15% случаев в анамнезе констатируют фебрильные судороги. Приступы, как правило, редкие; в некоторых случаях - единичные. На данном этапе еще нет выраженных нарушений когнитивных функций. В этот период заболевания диагноз не может быть установлен.

Второй период (развернутых клинических проявлений) наступает через несколько месяцев или лет с момента дебюта первых приступов. Клинически он характеризуется появлением «псевдогенерализованных» приступов и, прежде всего, атипичных абсансов, обычно с атоническим компонентом («кивки», наклоны туловища вперед, подгибание ног). Кроме того, возможны миоклонические приступы, пароксизмы падений и генерализованные тонико-клонические приступы. Большинство данных приступов - результат феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. С появлением этого феномена становятся заметными и быстро нарастают когнитивные нарушения. Расстройство когнитивных функций (памяти, внимания, скорости реакции, выполнения команд и пр.) с нарушением социальной адаптации и невозможностью обучения называется «детской эпилептиформной когнитивной дезинтеграцией». Изменяется поведение (психопато-, шизофрено-, аутистикоподобный синдромы). Нарушения речи включают сенсорную или моторную афазию, оролингвобуккомоторную диспраксию, слуховую агнозию. Возникает стойкий гемипарез или атаксия (при расположении эпилептического очага преимущественно в моторной коре). К редким симптомам относят алексию, акалькулию. В большинстве случаев все типы нарушений в той или иной степени сочетаются. Появление в клинике заболевания «псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций коррелирует с возникновением на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активности в медленном сне.

На третьем, заключительном этапе частота приступов постепенно снижается; они становятся редкими, единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное улучшение высших психических и двигательных функций (обычно с началом пубертатного периода).

ЭЭГ играет решающую роль в диагностике ЭЭСМ. Возможно отсутствие эпилептиформной активности в период бодрствования. Характерно появление и резкое нарастание диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна с высочайшим ее индексом, достигающим 85-100% в эту фазу. Данная активность

продолжается постоянно многие месяцы и годы. Физиологические паттерны сна исчезают. В период REM-сна эпилептиформная актив- ность уменьшается или блокируется.

Методы нейровизуализации в большинстве случаев нарушений не выявляют. При симптоматических вариантах отмечаются локальные нарушения, возникающие вследствие перинатального поражения, дисгенезии мозга.

Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме ЭЭСМ. При электрическом эпи- лептическом статусе медленного сна без эпилептических приступов эффективна монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Этосуксимид назначается в дозе 500-1000 мг/сут (25-35 мг/кг/сут) в 3 приема. Препарат второго выбора - бензодиазепины. Клобазам применяется в дозе 10-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Данные препараты резко блокируют продолженную диффузную эпи- лептиформную активность на ЭЭГ и опосредованно приводят к улучшению когнитивных функций.

При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП, а стартовая терапия осуществляется препаратами вальпроевой кислоты, а затем топираматом в виде монотерапии. Вальпроаты назначаются в дозе 600-2000 мг/сут (30-70 мг/кг/ сут) в 2 приема. Препарат второго выбора - топирамат, назначается с постепенным увеличением дозы до 50-150 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема.

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинированное лечение. Оптимальные комбинации: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + бензодиазепины (клобазам). Важнейший критерий эффективности лечения - уменьшение индекса или полное блокирование продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности появления или учащения приступов, а также усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления когнитивных нарушений.

В резистентных случаях к базовым АЭП приходится добавлять кортикостероиды (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон и др.). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг/сут, с увеличением постепенно по 0,1 мг раз в 3-5 дней до 1,0 мг/сут. Продолжительность лечения составляет от 3-4 нед до нескольких месяцев с постепенной отменой. При этом базовая терапия АЭП

проводится без перерыва. Гормоны обладают выраженным блокирующим эффектом в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ и способствуют улучшению речевых функций.

В случае симптоматического характера возможно хирургическое лечение - кортикальная резекция. Например, при гемимегалэн- цефалии единственным методом избежания тяжелой необратимой когнитивной дезинтеграции является функциональная гемисферотомия.

Прогноз благоприятен в отношении эпилептических приступов и серьезен для когнитивных нарушений. Приступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 10-12 лет. С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна улучшаются и когнитивные функции к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех пациентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом и неспособна к обучению в общеобразовательной школе.

Специфические синдромы. Среди специфических синдромов в педиатрической неврологии особенно актуальны фебрильные судороги и эпилептический статус.

14.5. Фебрильные судороги

Фебрильные судороги (ФС) - судороги у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, возникающие при температуре, не связанной с нейроинфекцией. Судороги у детей в острой стадии менингита, энцефалита не относятся к категории ФС, а рассматриваются как симптоматические проявления нейроинфекции. ФС встречаются у 5% детей. В основе ФС лежит генетически детерминированное снижение порога судорожной готовности с возникновением генерализованных судорожных разрядов при гипертермии. Наследование полигенное; предполагаются дефекты в локусе FEB1 (хромосома 8ql3-q21) и FEB4 на хромосоме 5ql4ql5. Вероятность появления ФС у детей, если у одного из родителей они были в анамнезе, может быть достаточно высокой - 5-20%.

Выделяют типичные (простые) и атипичные (сложные) ФС. Типичные ФС генетически детерминированы, возникают у неврологиче- ски здоровых детей и составляют до 90% всех случаев ФС. Проявляются генерализованными тонико-клоническими приступами на фоне высокой лихорадки. ФС, как правило, возникают в 1-й день повышения температуры, обычно, когда ребенок засыпает. Продолжительность

приступов не превышает 10 мин, постприступные симптомы выпадения отсутствуют. ЭЭГ в межприступном периоде в пределах нормы. Более чем у 50% детей ФС повторяются. Типичные ФС не оказывают влияния на развитие ребенка и бесследно проходят без лечения после 5 лет. Риск трансформации в эпилепсию (преимущественно идиопатические формы) составляет не более 10%.

Атипичные ФС (сложные) составляют около 10% случаев всех ФС. Они характеризуются следующими признаками

•  Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет.

•  Высокая продолжительность приступов - более 30 мин.

•  Первый приступ может проявляться эпилептическим статусом, требующим реанимационных мероприятий.

•  Приступы с фокальным компонентом: адверсия головы и глаз, гемиконвульсии, «обмякание».

•  Возникновение симптомов выпадения после приступа (например, тоддовские параличи, афазия).

•  Выявляются очаговые неврологические симптомы и когнитивные нарушения.

•  Региональное замедление на ЭЭГ по одному из височных отведений.

•  На МРТ определяется грозный признак атипичных ФС - мезиальный височный склероз (результат ишемического инсульта при длительных ФС, наслаивающихся на незрелый мозг).

Атипичные ФС имеют неблагоприятный прогноз. Они часто сочетаются с когнитивными нарушениями. Риск трансформации в эпи- лепсию составляет около 15%; при наличии мезиального височного склероза - резко повышается. Длительные некупированные атипичные ФС могут приводить к развитию острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и появлению стойкого моторного дефицита. В этом случае после эпизода ФС развиваются гемипарез и резистентная эпилепсия с гемиконвульсивными приступами: синдром ННЕ (эпилепсия с гемиконвульсиями и гемиплегией).

Больные с типичными ФС не нуждаются в длительной терапии и медикаментозной профилактике. Рекомендуется физическое охлаждение при гипертермии (проветривание, растирание спиртом, уксусом), введение литических смесей. При повторных ФС рекомендуется обучить родителей вводить препараты диазепама в дозе 0,5-1,5 мл внутримышечно в момент приступа. Это делается для профилактики развития длительного приступа и эпилептического статуса. Терапия

АЭП не проводится. В отдельных случаях возможно профилактическое назначение бензодиазепинов или фенобарбитала в терапевтической дозе на период лихорадки (3-5 дней). Однако эффективность такой «профилактики» не доказана.

В случае установления диагноза атипичных ФС, наоборот, необходимо назначать лечение, как при эпилепсии (например, препара- ты карбамазепина или вальпроаты в возрастных дозировках). При тяжелом длительном приступе атипичных ФС осуществляются те же мероприятия, что и при эпилептическом статусе.

Дифференциальный диагноз эпилепсии проводят с синкопальными состояниями, психогенными нарушениями, расстройствами сна, неэпилептическим миоклонусом, мигренью, гиперкинезами. В клинической практике наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика эпилепсии с синкопальными состояниями и конверсионными (психогенными) приступами.

14.6. Общие принципы лечения эпилепсии

Основной принцип: максимум терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять АЭП в течение многих лет. В связи с этим важным требованием к проводимой терапии является отсутствие негативного влияния препаратов на качество жизни пациентов.

Больной должен соблюдать режим сна и бодрствования; избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего (особенно внезапного) пробуждения. Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воз- держаться от приема спиртных напитков. Следует избегать воздействия ритмической светостимуляции при формах эпилепсии с выраженной фотосенситивностью. Четкое соблюдение этих правил позволяет снизить частоту эпилептических приступов у 20% пациентов.

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Профилактическое лечение эпилепсии недопустимо! Изменения на ЭЭГ при отсутствии каких-либо симптомов забо- левания не являются поводом для назначения терапии. Исключение составляет тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга, возникновение гематомы), после которой возможно назначение базового АЭП сроком на 6-12 мес. При эпилептических энцефалопатиях лечение может быть назначено при отсутствии приступов на основании сочетания диффузной эпилептиформной активности с выраженными нарушениями высших психических функций.

Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обусловленным лихорадкой, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. АЭП назначают только в случае повторных непровоцируемых эпилептических приступов. При некоторых доброкачественных эпилептических синдромах детского возраста (прежде всего РЭ) и рефлекторных формах эпилепсии (эпилепсия чтения, первичная фотосенситивная эпилепсия) допускается ведение пациентов без АЭП, если приступы очень редкие и легко протекают при проведении превентивных мероприятий.

При назначении АЭП важно учитывать принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется одним препаратом. Монотерапия позволяет избежать возникновения тяжелых побочных эффектов и тератогенного воздействия, частота которых значительно возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Исключение составляют резистентные формы эпилепсии (синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, симптоматические фокальные эпилепсии), при которых невозможно добиться эффекта без применения комби- нированной терапии. Препараты назначают строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов. Успех лечения эпилепсии во многом определяется точностью синдромологической диагностики.

Впервые препарат назначают, начиная с малой дозы, постепенно увеличивая ее до достижения терапевтического эффекта или появ- ления первых признаков побочных явлений. При этом учитывают эффективность и переносимость препарата, а не содержание его в крови. Стартовая дозировка обычно составляет 1/8-1/4 от предполагаемой средней терапевтической. Увеличение дозировки происходит раз в 5-7 дней (в зависимости от переносимости препарата и особенностей течения эпилепсии).

Необходимо назначать АЭП в адекватных возрастных дозировках. Применение малых дозировок - одна из основных причин «псевдорезистентности» в клинической практике. Следует помнить, что при тяжелых формах эпилепсии единственный шанс реально помочь пациенту - назначать АЭП в высоких дозировках (табл. 24).

В случае неэффективности препарата его постепенно заменяют другим, потенциально эффективным при данной форме эпилепсии. Нельзя сразу добавлять второй препарат, то есть переходить на поли- терапию.

Существует около 30 АЭП с разным спектром антиэпилептической активности и побочных эффектов. Предпочтение отдают современным АЭП, имеющим широкий спектр клинической эффективности и хорошо переносимым (вальпроаты, топирамат). Рекомендуется лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки (конвулекс ретард, депакин-хроно, финлепсин ретард, тегретол CR). К базовым АЭП относят вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин) и карбамазепин (финлепсин, тегретол, три- лептал). Сукцинимиды (суксилеп), бензодиазепины (клоназепам, клобазам) и ламотриджин (ламиктал) применяются у детей в виде дополнительной терапии. Новые АЭП (топирамат, леветирацетам, окскарбазепин) назначают в качестве монотерапии и в комбинации с базовыми АЭП. К старым АЭП относят барбитураты (фенобарби- тал, гексамидин, бензонал) и гидантоины (дифенин, фенитоин); они обладают выраженными побочными эффектами и в последнее время назначаются все реже.

Для контроля терапии и побочных эффектов необходимо 1 раз в 3 мес делать клинический анализ крови с обязательным исследованием уровня тромбоцитов, а также биохимический анализ крови с определением содержания билирубина, холестерина, печеночных ферментов. Раз в 6 мес проводится УЗИ органов брюшной полости. Рекомендуется также при каждом осмотре контролировать уровень антиэпилептических препаратов в крови. Обязательно ведение дневника пациентом или его родителями.

Таблица 24. Причины отсутствия эффекта от назначения АЭП

В резистентных случаях показаны хирургическая резекция, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета. Следует строго придерживаться показаний к хирургическому лечению, пациентам необходимо проводить прехирургическое обследование, которое возможно только в специализированных центрах. При симптоматических фокальных формах эпилепсии, резистентных к АЭП, хирургическое лечение может быть единственной возможностью полностью избавить пациентов от приступов.

Стойкая ремиссия - отсутствие приступов в течение 1 года и более. О полной ремиссии говорят при отсутствии приступов и нормализации ЭЭГ.

Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны и зависят прежде всего от формы эпилепсии и особенностей течения заболевания. При идиопатических фокальных формах и детской абсансэпилепсии снижение АЭП может начинаться после 3 лет отсутствия приступов; при симптоматических фокальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатической генерализованной эпилепсии - не ранее чем через 4 года ремиссии. Полная отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года.

Факторы неблагоприятного прогноза: недоношенность в анамнезе, ранний дебют приступов, эпилептические статусы, очаговые неврологические нарушения, снижение интеллекта, выраженные нарушения поведения, наличие на ЭЭГ продолженного регионального замедления или феномена вторичной билатеральной синхронизации, структурные изменения при нейровизуализации, отсутствие эффекта от применения базовых АЭП в адекватных дозировках. В настоящее время благодаря применению всего арсенала АЭП в целом у 65% больных удается добиться стойкой ремиссии приступов.

14.7. Эпилептический статус

Эпилептический статус (ЭС) - это приступ длительностью более 30 мин или повторные частые приступы, между которыми сознание полностью не восстанавливается. Состояния, угрожаемые по развитию ЭС: длительный (более 5 мин) приступ или более 3 генерализованных судорожных приступов, возникших в течение 24 ч.

В среднем частота возникновения ЭС составляет 28 случаев на 100 000 общей популяции и 41 на 100 000 детского населения. У 5% взрослых больных и 20% детей с эпилепсией в анамнезе происходил ЭС. В 26% случаев ЭС возникает у детей 1 года жизни, в 43% случаев -

в первые 2 года, а в первые 3 года - в 54%. ЭС составляет до 4% всех случаев в неотложной неврологии. Смертность при ЭС при отсутствии специализированной помощи составляет до 50%, а при адекватном лечении - 5-12%.

К ЭС приводят ухудшение течения эпилепсии, неправильный прием АЭП, инфекционные заболевания с лихорадкой. ЭС осложняют ЧМТ, гематома, инсульт, нейроинфекции, экзогенные интоксикации, тяжелые метаболические расстройства и пр.

Патогенез ЭС включает 2 фазы.

1. Продолжающаяся судорожная активность ускоряет метаболизм мозга, в ответ повышаются церебральный кровоток и приток кислорода и глюкозы. Постепенно компенсаторные механизмы истощаются, развивается ацидоз, в тканях мозга повышается уровень лактата. Это приводит к нарушению сердечной деятельности: повышаются артериальное давление, сердечный выброс и частота сердечных сокращений. Повышение активности симпатической системы вызывает появление гиперсаливации, потливости, увеличение бронхи- альной секреции, гиперпирексии. Отмечается гипергликемия, обусловленная повышением выброса адреналина и норадреналина.

2. Срыв компенсаторных механизмов приводит к развитию отека и дистрофии нейронов, дальнейшему усилению эпилептогенеза. Церебральный кровоток начинает зависеть от системного артериального давления. Гипотензию углубляют гипоксия, некоторые лекарственные препараты (например, внутривенное введение реланиума). Развивается отек мозга, снижается мозговой кровоток. Результатом всех этих изменений являются ишемия мозга, гипоксия и ацидоз. Позже присоединяется полиорганная недостаточность: системный ацидоз, гипогликемия, нарушение функции печени, почечная недостаточность, рабдомиолиз, ДВС-синдром. Возможны осложнения интенсивной терапии: инфекции, эмболия сосудов легких, дисбаланс электролитов.

В течении ЭС выделяют:

- предстатус (0-9 мин с момента начала приступов);

- начальный (10-30 мин);

- развернутый (31-60 мин);

- рефрактерный (свыше 60 мин).

Судорожный ЭС - это состояние, при котором постоянные или периодически прерывающиеся тонико-клонические судороги сохраняются более 30 мин без восстановления сознания между приступами. Судорожный ЭС составляет 10-25% всех случаев ЭС. Вначале приступы становятся более частыми или продолжительными (с развитием состояния, угрожаемого по ЭС). В этот период развитие ЭС может быть предотвращено. Типичные тонико-клонические судороги со временем становятся все более частыми, возникает полная потеря сознания. В состоянии комы клоническая активность может уменьшаться - практически до полного исчезновения. В это время нарастают респираторные, циркуляторные и метаболические нарушения. На ЭЭГ при судорожном ЭС наблюдается генерализованная эпилептиформная активность в виде острых волн, спайков, быстрых спайк-волновых комплексов с последующим замедлением. Биоэлектрическая активность маскируется большим количеством миографических и двигательных артефактов. Во второй стадии ЭС основная активность замедляется и уплощается. Появление «периодических латерализованных эпилептиформных расстройств» и трифазных волн наблюдается при большой продолжительности ЭС и является маркёром неблагоприятного прогноза (летального исхода или развития вегетативного состояния). Смертность при судорожном ЭС составляет 5-19% и зависит от этиологии. Неврологические и психические нарушения пропорциональны продолжительности статуса.

Особой формой ЭС у детей является гемиконвульсивно-гемиплегический эпилептический синдром. Он возникает у детей первых 4 лет жизни, чаще при лихорадке, и характеризуется тяжелым продолжительным статусом генерализованных судорожных приступов с отчетливым односторонним акцентом. После окончания статуса у пациента отмечается длительная гемиплегия, возникающая на стороне преобладания судорог. В большинстве случаев прогноз плохой - в дальнейшем у 85% детей развивается резистентная к лечению симптоматическая фокальная эпилепсия с интеллектуально-мнестическими расстройствами и моторным дефицитом.

ЭС при эпилепсии Кожевникова проявляется постоянными миоклоническими приступами, ограниченными определенным сегментом туловища. Периодически могут возникать моторные джексоновские приступы с вторичной генерализацией.

ЭС миоклонических приступов проявляется неконтролируемыми частыми, практически непрерывными миоклониями, более выраженными в дистальных отделах конечностей, и сопровождается

оглушенностью, а не полной утратой сознания. Миоклонический эпилептический статус протекает коварно, возникает исподволь и может продолжаться в течение нескольких дней, месяцев и даже лет, сопровождаясь прогрессирующей деменцией. ЭЭГ при миоклоническом статусе обычно выявляет множественные полиспайк-волновые разряды на фоне отсутствия физиологической фоновой активности, а также диффузное продолженное замедление, перемежающееся с множественными мультифокальными спайками и диффузными и генерализованными спайк- и полиспайк-волновыми комплексами.

Бессудорожный ЭС (статус абсансов) характеризуется появлением регулярной генерализованной пик-волновой активности на ЭЭГ. Наиболее типичным видом статуса абсансов в детском возрасте является ЭС типичных абсансов (пик-волновой ступор). Чаще всего он наблюдается в рамках детской и юношеской абсансной эпилепсии, реже - при юношеской миоклонической эпилепсии. Проявляется резким учащением абсансов, следующих один за другим непосредственно или с очень коротким интервалом. Возникают амимия, слюнотечение, ступор. Ребенок выглядит мечтательным, движения замедленны. Степень нарушения сознания варьирует. Дети иногда сохраняют возможность реагировать на оклик и выполнять простые задания. Могут определяться миоклонии мышц лица, плеч, рук. Продолжительность статуса - от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Статус абсансов чаще возникает в утренние часы, непосредственно после пробуждения пациентов и нередко заканчивается генерализованным судорожным приступом. У половины больных статус рецидивирует при неадекватном лечении. Статус абсансов провоцируется недосыпанием или неправильным лечением, в частности применением карбамазепина и вигабатрина.

ЭС сложных фокальных приступов клинически вариабелен. Обычно он начинается периодом спутанного сознания, продолжающимся от нескольких часов до нескольких дней. Глаза широко раскрыты, лицо гипомимично. Наблюдаются длительные амбулаторные автоматизмы, внешне напоминающие целенаправленные, целесообразные и координированные движения, обычно с взаимодействием. В этом состоянии больные могут бесцельно блуждать по улицам; садятся в транспорт, уезжают в другие города. Часто сознание выключено не полностью, и может сохраняться частичный контакт с пациентом. Возможные предрасполагающие факторы включают прием алкоголя, лекарственную зависимость, инфекции, менструации, электросудо-

рожную терапию. На ЭЭГ наблюдается постоянная или периодическая, региональная (чаще в височных отведениях) пароксизмальная активность в виде комплексов пик-волна, изолированных пиков или медленной пик-волновой активности.

Лечение эпилептического статуса. В начальных стадиях целесообразно использовать быстродействующие препараты, а на более поздних - препараты, которые не накапливаются в организме и обладают минимумом побочных эффектов. Лечебные мероприятия при ЭС строго дифференцированы в зависимости от стадии ЭС: в 1-й стадии лечебные мероприятия выполняются на догоспитальном этапе; во 2-й и 3-й - в условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения в 4-й - в реанимационном отделении. Во 2-й стадии необходимо проведение всех диагностических мероприятий для выявления этиологии ЭС и мониторинга показателей жизненно важных функций.

I. Пред статус (0-9 мин с момента начала приступов) - своевременно начатое адекватное лечение может предотвратить развитие тяжелого ЭС:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- оксигенотерапия;

- диазепам (в 2 мл 10 мг) в/в 0,25 мг/кг, скорость введения - 2-4 мг/мин. Возможно неоднократное повторение каждые 30 мин. Суммарная доза препарата в сутки не должна превышать 40 мг. Основной побочный эффект - угнетение дыхания.

II. Ранний статус (10-30 мин):

- рекомендуется внутривенное введение 50 мл 50% раствора глюкозы и тиамина 200 мг (коррекция гипогликемии и токсическо- го действия алкоголя);

- диазепам продолжать;

- лоразепам (в 1 мл 4 мг) 0,05-0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин. Вводится 1 или 2 раза с интервалом в 20 мин, суммарно - не более 4 мг. Побочные эффекты: развитие толерантности после 1-2 инъекций; редко - угнетение дыхания (менее выраженное, чем при применении диазепама), артериальная гипотензия;

- фенитоин (дифантоин) (в 5 мл 250 мг) в/в, развести в физиологическом растворе 5-20 мг/мл. Дозировка - 15-20 мг/кг со скоростью 25 мг/мин. Возможно повторное введение препарата каждые 6 ч в дозе 5 мг/кг в/в или перорально через зонд. Концентрация фенитоина в крови должна поддерживаться на уровне 20-25 мкг/мл.

Побочные эффекты: остановка сердца, артериальная гипотензия, флебосклероз. При отсутствии фенитоина возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20% раствора 200 мг) в/в. Дозировка - 100-150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин. Побочный эффект - гипокалиемия.

III. Развернутый статус (31-60 мин):

- диазепам или лоразепам;

- фенобарбитал (в 1 мл 200 мг) в/в. Дозировка детям до 1 года - 20 мг/кг, далее - 15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин. Разовая доза не должна превышать максимальную возрастную или быть более 1000 мг. Возможно введение препарата каждые 8 ч в дозе 3-5 мг/кг/сут перорально через зонд. Побочные эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение сознания, артериальная гипотензия;

- альтернативой является в/в введение депакина для внутривенных инъекций в дозе 20-25 мг/кг первые 5-10 мин, далее - 2 мг/кг/ч. Стандартная доза - 25 мг/кг/сут. Поддерживающая доза 5 мг вводится 4 раза в сутки либо проводится постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/ч. Депакин для внутривенного введения не угнетает дыхание и сердечную деятельность; быстро достигается необходимая концентрация в плазме крови; позволяет избежать интубации больного; высокоэффективен (80-90%), в том числе при неэффективности диазепама и фенитоина; гарантирует отсутствие рецидива приступов в течение 24 ч.

IV. Рефрактерный статус (свыше 60 мин) сопровождается тяжелыми, нередко необратимыми изменениями в головном мозге и внутренних органах, расстройствами метаболизма:

- интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию легких в реанимационном отделении;

- барбитуровый наркоз: введение тиопентала натрия (в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) в/в в средней дозировке 100-250 мг в течение 20 с. При отсутствии эффекта - дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу - в среднем 3-5 мг/кг в/в каждый час (необходим постоянный мониторинг уровня препарата в крови). Суммарная доза препарата не должна превышать 1 г. Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12-24 ч. Осложнения: снижение сократительной способности миокарда, тяжелое угнетение дыхания,

артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок;

- после ликвидации ЭС и при восстановлении сознания - переход на пероральный прием необходимых антиэпилептических препаратов.

Во время 2-4-й стадий ЭС проводится дополнительная терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дексаметазона натриевая соль 4 мг в/в каждые 6 ч или маннитол 1,0-1,5 г/кг в/в капельно со скоростью 60-80 капель/мин).

Для лечения эпилептического статуса у детей 1 года жизни применяют:

•  бензодиазепины

- диазепам (0,5 мг/кг per rectum, в/м или в/в),

- лоразепам (0,2 мг/кг per rectum или в/в),

- мидазолам (0,15-0,4 мг/кг в/в болюсно, поддерживающая инфузия - 1-3 мкг/кг/мин);

•  гидантоины

- фосфенитоин (20 мг/кг в/в),

- фенитоин (20 мг/кг в/в, максимальная скорость введения - 25 мг/мин, концентрация в плазме - 20-25 мкг/мл).

При рефрактерном статусе применяются:

- оксибутират натрия (ГОМК) в дозе 100-150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин;

- фенобарбитал (20 мг/кг в/в, повторно болюсно через 20-30 мин, максимальная доза - 100 мг/кг в сутки);

- пропофол (3 мг/кг в/в болюсно, затем инфузия 100 мкг/кг/ мин).

- инъекционный депакин 400 мг в 1 флаконе: начальная доза - 15-25 мг/кг, затем поддерживающая инфузия - 1-4 мг/кг/ч.

Прогноз. Исходами ЭС могут быть: полное выздоровление, выздо- ровление с наличием стойких нарушений, летальный исход. В целом риск развития различных осложнений тем выше, чем младше ребенок. У многих больных после судорожного ЭС на КТ или МРТ выявляют диффузную или локальную атрофию коры большого мозга. До применения современных методов лечения в начале ХХ в. смертность от ЭС составляла 51%; в конце ХХ в. -18%. Смертность выше при ЭС на фоне инсульта, энцефалита, черепно-мозговой травмы и опухоли головного мозга. Летальный исход крайне редок при ЭС в рамках идиопатической генерализованной эпилепсии (не более 1% случаев).

Рекомендуемая литература

1. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус: решенное и нерешенное // Неврологический журнал. - 2000. -? 3. - С. 4-8.

2. Литвинович ЕФ, Савченко А.Ю., Посполит А.В. Современные аспекты фармакотерапии эпилептического статуса // Клиническая эпилептология. - 2007. -? 1. - С. 28-32.

3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М.: Медицина, 2000. -

319 с.

4. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста. - М.: Медицина,

2000. - 623 с.

5. Aicardi J., Chevrie J.J. Convulsive status epilepticus in infants and children // Epilepsia. - 1970. - Vol. 11. - Р. 187-197.

6. Aminoff M.J., Simon R.P. Status epilepticus: causes, clinical features, and consequenses in 98 patients // Am. J. Med. - 1980. - Vol. 69. -

Р. 657-666.

7. Brown J.K., Hussain N.H. Status epilepticus 1: pathogenesis // Dev. Med. Clin. Neurol. - 1991. - Vol. 33. - P. 3-17.

8. Cascino G.D., Hesdorffer D., Logroscino G., Hauser W.A. Morbidity of nonfebrile status epilepticus in Rochester, Minnesota, 1965-1984 //

Epilepsia. - 1998. - Vol. 39/8. - P. 829-832.

9. Cockerel O.C., Walker S.M., Sander J.W., Shorvon S.D. Complex partial

status epilepticus: a recurrent problem // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. -

1994. - Vol. 57. - P. 835-837.

10. DeLorenzo R.J., Garnett L.K., Towne A.R. et al. Comparison of status epilepticus with prolonged seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes //

Epilepsia. - 1999. - Vol. 40/2. - P. 164-169.

11. Philips S.A., Shanahan R.J. Etiology and mortality of status epilepticus in children // Arch Neurol. - 1989. - Vol. 46 - Р. 74-76.

12. Sander J.W.A.S., Hart Y.M., Trevisol-Bittencourt P.S. Absense status //

Neurology. - 1990. - Vol. 40. - P. 1010.

13. Shorvon S.D. Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults. - Cambridge: Cambridge University Press, 1994.

14. Wasterlain C.G. and Treiman D.M. Status Epilepticus: mechanisms and management. - London: The MIT Press, 2006.

15. Treiman D.M. Status epilepticus // In: Textbook of epilepsy. - Eds. J. Laidlaw, A. Richens, D. Chadwick. - Edinburgh: Churchill-Livingstone,

1993. - P. 205-220.

Оглавление

Вверх


Источник: http://vmede.org/sait/?id=Nevrologija_ped_petruxin_2009_t2&menu=Nevrologija_ped_petruxin_2009_t2&page=16



Закрыть ... [X]


Мамина страница - Как играть с ребенком 2 лет: играем и Ожерелье из жемчуга своими руками мастер класс

Статусы связанные с временем 5.2. Структура социальных институтов и их функции
Статусы связанные с временем Что значит уровень А2 на AliExpress (Алиэкспресс)
Статусы связанные с временем ГЛАВА 14. ЭПИЛЕПСИЯ - vmede. org
Статусы связанные с временем Tanki X Tanki Online Wiki FANDOM powered by Wikia
Статусы связанные с временем Сметный программный комплекс
Статусы связанные с временем M : Issues Migrating from.NET 1.0 to.NET 1.1
Статусы связанные с временем Cached
Статусы связанные с временем 6 рецептов Кимчи по-корейски и фото
Выкройка брюк Построение выкройки женских брюк Выкройка юбки четырехклинки: быстро и просто Выкройки смешариков - Каталог выкроек - Mouse Вязание крючком: ирландское кружево. Уроки и Вязание спицами: схемы, уроки, описания, мастер Вязаные кеды Вязание спицами и крючком Детский портал Солнышко. Познавательно Женский пиджак - 101 модель Лаконичный реглан спицами, с изменениями в